Angiotensinreceptorblockerare mediciner

Angiotensinreceptorblockerare (ARNi) existerar en medicin såsom existerar en utfall från kombinationen från numeriskt värde blodtryckssänkande medicin (sakubitril samt valsartan) såsom sänker blodtrycket.

Nyligen genomförda studier äger demonstrerat för att detta medicin förmå förlänga livslängden mer effektivt än dem ACE-hämmare såsom vanligtvis används på grund av behandling från hjärtsvikt.

ARNi används till närvarande till behandling från patienter tillsammans hjärtsvikt tillsammans med reducerad ejektionsfraktion, vilket innebär nedgången funktion inom vänsterkammaren. Patienter vilket kvar äger symtom trots för att dem fått fullständig medicinsk behandling på grund av hjärtsvikt alternativt ej tolererat ett tillräcklig dos från ACE-hämmare förmå anlända inom fråga på grund av ARNI.

Läkemedlets verkan: dem numeriskt värde aktiva substanserna sacubitril samt valsartan verkar vid olika sätt.

Valsartan spärrar effekten från en kemisk budbärare i kroppen ifrån njurarna såsom kallas angiotensin II, liksom är kapabel existera skadligt på grund av patienter tillsammans hjärtsvikt, genom för att blockera dem receptorer liksom angiotensin II normalt binder mot. vid således sätt stoppas hormonets skadliga effekter vid hjärtat samt detta fullfölja detta möjligt på grund av blodkärlen för att utvidgas.
Sacubitril spärrar nedbrytningen från natriuretiska peptider vilket produceras inom kroppen.

Natriuretiska peptider fullfölja för att natrium samt dricksvatten kommer ut inom urinen. detta reducerar belastningen vid hjärtat samt sänker blodtrycket. Den kombinerade effekten från dem numeriskt värde läkemedlen reducerar belastningen vid detta sviktande hjärtat.

Vilka fördelar är kapabel man förvänta sig? Sacubitril/valsartan besitter demonstrerat sig minska antalet sjukhusvistelser nära hjärtsvikt samt utveckla överlevnaden.

Biverkningar: Behandling tillsammans ARNi tolereras många väl.

Den allvarligaste, dock ytterst sällsynta, tänkbara biverkningen från sakubitril/valsartan förmå dock existera enstaka seriös allergisk reaktion såsom kallas angioödem (snabb svullnad från djupare hudvävnader samt vävnaderna runt halsen, vilket orsakar andningssvårigheter). Behandling tillsammans sakubitril/valsartan bör ej startas förrän 36 timmar efter utsättande från ett ACE-hämmare. Sakubitril/valsartan får ej tas vilket tillägg mot enstaka ACE-hämmare alternativt ARB.

detta får ej tas från patienter vilket tidigare besitter haft hosta alternativt likt besitter fått enstaka allergisk reaktion mot ACE-hämmare, alternativt från patienter vilket tidigare drabbats från angioödem från olika skäl. dem vanligaste biverkningar såsom orsakas från sakubitril/valsartan (kan uppträda hos fler än 1 från 10 personer) existerar lågt blodtryck, höga kaliumnivåer inom blodet (hyperkalemi) alternativt enkel reducerad njurfunktion.

Tips: dem senaste ESC-riktlinjerna att föreslå eller råda något för att sakubitril/valsartan bör förskrivas mot hjärtsviktspatienter likt kvar existerar symtomatiska trots behandling tillsammans med full dos ACE-hämmare alternativt ARB. Sakubitril/valsartan är kapabel även övervägas mot symtomatiska patienter tillsammans reducerad ejektionsfraktion såsom ej tidigare besitter behandlats tillsammans med ACE-hämmare alternativt ARB.

detta får ej tas från patienter liksom på grund av närvarande tar ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (ARB).

Även känt som:

• Sacubitril/valsartan
  (Entresto®)

Återgå mot “Läkemedel nära hjärtsvikt”

Sakubitril–valsartan existerar en nytt medicin från typen angiotensinreceptor–neprilysinhämmare likt inom PARADIGM-studien minskade dödlighet, hospitalisering samt symtom nära behandling från hjärtsvikt tillsammans med reducerad ejektionsfraktion (HFREF; heart failure with reduced ejection fraction). 

Eftersom detta rör sig ifall ett massiv patientpopulation samt potentiellt stora kostnader på grund av samhället samt osäkerhet kring optimal prioritering från patienter, kommer en nationellt ordnat insättning för att ske (http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/). 

Hjärtsvikt drabbar 2 procent

Hjärtsvikt förekommer hos ca 2 andel från befolkningen samt upp mot 20 andel från dem äldre.

Trots förbättrad evidensbaserad behandling existerar hjärtsvikt kvar förenad tillsammans enstaka dödlighet vid 20 andel per tid, samt detta existerar den vanligaste orsaken mot inläggning vid vårdinrättning. Kostnaderna till samhället beräknas tredubblas mellan 2010 samt 2030 [1]. 

Hjärtsvikt definieras patofysiologiskt liksom otillräcklig hjärtminutvolym på grund av för att möta kroppens behov (ovanligt samt förenat tillsammans med tilltagande organpåverkan samt dålig prognos) alternativt tillräcklig hjärtminutvolym tackar vare neurohormonell kompensation (betydligt vanligare).

Denna kompensation utgörs huvudsakligen från detta adrenerga systemet samt renin–angiotensin–aldosteronsystemet (RAAS). Fram mot 1980-talet trodde man även för att hjärtat behövde ytterligare stimulans inom form eller gestalt från t ex adrenerga, stimulerande medicin alternativt digitalis. dock eftersom hjärtsvikt spontant samt progressivt försämras, förstod man mot slut för att denna kompensation existerar mal­adaptiv. 

Höga nivåer från t ex noradrenalin existerar både enstaka riskmarkör på grund av allvarligare hjärtsvikt samt sämre pro­gnos samt ett riskfaktor liksom förvärrar hjärtsvikten samt pro­gnosen.

Behandlingen bör därför inom stället utgöras från neuro­hormonell blockad inom struktur från framför allt betablockerare samt ACE-hämmare. dock för tillfället besitter detta demonstrerat sig för att kompensation även är kapabel artikel adaptiv.

Kompensatoriskt förhöjt BNP bra

Vid tryck- samt volymbelastning utsöndrar hjärtat proBNP (natriuretisk peptid från B-typ) liksom sedan klyvs mot inaktivt N-terminalt proBNP (NT-pro­BNP) samt aktivt BNP.

Båda mäts på grund av diagnostisering samt prognostisering från hjärtsvikt. BNP existerar enstaka riskmarkör på grund av allvarlighetsgrad, dock detta existerar ej enstaka kausal riskfaktor på grund av progression. Tvärtom äger kompensatoriskt förhöjt BNP en flertal positiva, adaptiva effekter vid hjärta, flaska samt njurar. Denna förståelse utgör en paradigmskifte, samt den nedsänkt även mot bas på grund av PARADIGM-studien [2].

Neprilysin (neutralt endopeptidas; enkefalinas) bryter ned endogena vasoaktiva peptider såsom BNP dock även t ex bradykinin samt angiotensin II.

Sakubitril existerar enstaka prekursor samt omvandlas snabbt mot den aktiva komponenten LBQ657. Denna existerar ett neprilysinhämmare, såsom därmed ökar endogena nivåer från BNP samt andra adaptiva peptider. eftersom sakubitril även ökar angiotensin II-nivåer bör detta ges tillsammans tillsammans med RAS-inhibition (renin–angiotensinsystemet), samt man utvecklade därför en kombinationspreparat. 

Eftersom sakubitril ökar nivåerna från bradykinin, får detta ej ges tillsammans ACE-hämmare såsom även ökar bradykininnivåerna; tillsammans är kapabel sakubitril samt ACE-hämmare orsaka allvarligt angioödem [3].

Därför kombineras sakubitril inom stället tillsammans med angioten­sinreceptorblockeraren valsartan. 

PARADIGM-studiens upplägg

I PARADIGM-studien [2] jämfördes sakubitril–valsartan (97 respektive 103 mg × 2) tillsammans med enalapril (10 mg × 2) hos 8 442 patienter tillsammans hjärtsvikt samt ejektionsfraktion (EF) ≤40 andel (29 patienter inom Sverige). Enalapril 10 mg × 2 valdes vilket jämförelse, eftersom jämförelsen då enstaka behandling bör ersättas måste artikel vanlig underhållsdos från befintlig behandling, vilket baserades vid SOLVD-studien [4]. 

Tilläggseffekten från sakubitril kunna ej utvärderas, eftersom man ej jämförde kombinationspreparatet tillsammans valsartan utan endast tillsammans enalapril.

Valsartan 103 mg existerar inom anjonisk form eller gestalt samt motsvarar måldosen valsartan 160 mg inom syraform. 

Exklusionskriterierna liknade dem vilket använts inom tidigare studier från ACE-hämmare samt angiotensinreceptorblockerare (systoliskt blodtryck <100 mm Hg, estimerad GFR [eGFR] <30 m/min/1,73 m² samt kalium >5,2 mmol/l). 

Till samt tillsammans totalmortalitet minskade

Studien avbröts inom förtid i enlighet med vid förhand bestämda kriterier på grund av utfall.

Efter enstaka mediantid ifall 27 månaders uppföljning ägde huvudsakligen effektmått, dvs kombinationen från kardiovaskulär död alternativt hospitalisering på grund av hjärtsvikt, uppnåtts på grund av 21,8 andel vs 26,5 andel från patienterna (20 procents relativ riskreduktion; 4,7 procents helt riskreduktion). 

Vidare minskades kardiovaskulär död (13,3 andel vs 16,5 procent), hospitalisering till hjärtsvikt (12,8 andel vs 15,6 procent) samt hjärtsviktssymtom samt mot samt tillsammans totalmortalitet (17,0 andel vs 19,8 procent), vilket numera existerar ovanligt inom kliniska studier, även till en sålunda allvarligt syndrom såsom hjärtsvikt (alla P ≤ 0,001).

Effekten vid totalmortalitet fanns lika massiv likt den från enalapril jämfört tillsammans placebo inom SOLVD-studien [4]. 

Som väntat sjönk NT-proBNP (som enstaka signal till allvarlighetsgrad), medan BNP steg (eftersom nedbrytande process begränsas, varför BNP-mätning ej längre existerar användbar kliniskt).

Hårt selekterat patienturval

Som inom samtliga randomiserade studier existerar patienturvalet hårt selekterat inom PARADIGM-­studien, samt extern validitet (generaliserbarhet från både utfall samt säkerhet mot bredare population) kunna artikel begränsad.

mot modell plats medelåldern 64 kalenderår, medan den existerar ovan 72 tid till patientgruppen tillsammans med HFREF inom hjärtsviktsregistret RiksSvikt [1] samt ännu högre inom sviktpopulationen vilket totalitet, eftersom Riks­Svikt ej äger fullständig täckning. 

PARADIGM-studien screenade ca 18 000 öppenvårdspatienter inom stabilt sjukdomsskede, var detta bl a krävdes befintlig behandling tillsammans med RAS-antagonist, varav 10 513 påbörjade inkörningsperiod.

var skulle patienten tolerera inledningsvis enalapril 10 mg × 2 samt därefter byte mot sakubitril–valsartan 97 respektive 103 mg × 2. Slutligen randomiserades 8 442 patienter. Bortfall beneath inkörningsperioden berodde inom huvudsak vid intolerans (lågt blodtryck, nedgången njurfunktion etc). 

Fler patienter inom sakubitril–valsartangruppen än inom enalaprilgruppen fick symtomatisk hypotoni. Detta plats väntat vid bas från den potenta (och allmänt fördelaktiga) vasodilaterande effekten från BNP.

ett blodtryckssänkande resultat förmå även äga påverkat utfallet inom positiv riktning, även ifall fördelen på grund av sakubitril–valsartan kvarstod efter justering till förändring inom blodtryck.

Att tänka vid nära förskrivningen

Vad bör man tänka vid nära förskrivning från sakubitril–valsartan? Liksom övrig sviktbehandling existerar sakubitril–valsartan bevisat produktiv endast nära reducerad EF (systolisk hjärtsvikt).

Läkemedlet studeras dock inom nuläget även hos patienter tillsammans med hjärtsvikt samt bevarad EF (diastolisk hjärtsvikt) (heart failure with preserved ejection fraktion, HFPEF). 

Generellt behandlas hjärtsvikt (med reducerad EF) i enlighet med enstaka steg tillsammans tillägg från behandlingar, samt man bör titta mot för att befintlig evidensbaserad behandling existerar optimerad innan behandling tillsammans med sakubitril–valsartan övervägs. 

Därefter bör alltså ett tidigare fundamental hörnsten, nämligen ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare, ersättas tillsammans kombinationspreparatet sakubitril–valsartan.

detta får ej ske misstag var detta läggs mot befintlig behandling tillsammans ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (däremot är kapabel sakubitril–valsartan tillsammans fördel kombineras tillsammans aldosteronantagonister). ACE-hämmare bör artikel exponerad minimalt 36 timmar innan behandling tillsammans sakubitril–valsartan påbörjas. 

Oro på grund av ökad fara på grund av neurodegenerativ sjukdom sjukdom

Säkerhetsaspekter existerar svåra för att generalisera ifrån hårt selekterade populationer inom kliniska prövningar, samt designen på grund av inkörningsperioden inom PARADIGM uteslöt patienter vilket ej tolererade enalapril alternativt sakubitril–valsartan.

Angioödem fanns ovanligt dock numerärt mer vanligt inom den patientgrupp likt fick sakubitril–valsartan (n = 10 [0,2 procent] vs 5 [0,1 procent]), dock detta fanns inget fall från effekt vid luftvägar. 

Vidare existerar neprilysin existerar en från flera enzymer (t ex ACE [5]) vilket bryter ned amyloid-β inom hjärnan, samt bekymmer äger väckts för att sakubitril–valsartan därmed skulle behärska öka risken på grund av neurodegenerativ sjukdom sjukdom liksom på grund av makuladegeneration.

inom musmodeller äger neprilysinnivåer inom hjärnan kopplats mot amyloid-β-homeostas samt kognitiva förändringar [6]. 

LBQ657 besitter nedsänkt penetration ovan blod–hjärnbarriären dock kunde detekteras inom cerebrospinalvätska hos människa efter ledning från sakubitril–valsartan. Dock noterades ingen resultat vid nivåer från dem amyloid-β-typer likt besitter observerats inom senila plack hos patienter tillsammans med neurodegenerativ sjukdom sjukdom [7]. 

Den långsiktiga risken existerar dock svår för att värdera samt kommer för att följas tillsammans med hjälp från bl a detta svenska nationella hjärtsviktsregistret RiksSvikt samt inom flera randomiserade multicenterstudier, bl a PARAGON var sakubitril–valsartan studeras hos ovan 4 000 patienter tillsammans med HFPEF.

Nationellt insättning måste beaktas

Kostnaden till sakubitril–valsartan blir betydligt högre än på grund av generiska ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare.

tillsammans enstaka färsk typ från medicin till potentiellt 100 000–200 000 från Sveriges invånare existerar detta viktigt för att detta nationella strukturerade införandet beaktas. Implementeringen kommer även för att följas inom Socialstyrelsens läkemedelsregister samt inom RiksSvikt. detta vore intui­tivt för att rangordna dem sjukaste (NYHA-klass III–IV), samt absoluta riskreduktioner existerar allmänt högre på grund av dem tillsammans högre risk. 

Det existerar dock viktigt för att komma minnas för att patienterna inom PARADIGM-studien plats inom stabilt sjukdomsskede samt majoriteten inom ­NYHA-klass II, samt var finns således maximalt kunskap.

Relativa riskreduktioner existerar även ofta högre på grund av dem lindrigt sjuka, samt ­NYHA-klass II-patienter besitter även lägre fara på grund av biverkningar. 

Behandlingsstart hos hospitaliserade patienter skulle medge enklare monitorering, dock PARADIGM-patienterna behandlades inom öppenvården. Hjärtspecialister kunna existera mer lämpade för att införa färsk behandling, dock flera svenska patienter tillsammans med kronisk hjärtsvikt sköts enbart inom primärvården.

Sakubitril–valsartan besitter förbättrat vår medvetande på grund av maladaptiv samt adaptiv kompensation nära hjärtsvikt samt öppnar nya möjligheter på grund av hjärtsviktsbehandling.

Införandet kompliceras dock från ämnen angående hur man extrapolerar studiefynd mot bredare populationer, balanserar nytta mot fara beneath längre tidsperiod, prioriterar patienter inom ett massiv patientpopulation samt tar hänsyn mot kostnader, eventuella undanträngningseffekter samt ej minimalt optimering från befintlig evidensbaserad behandling [1]. 

Det blir därför särdeles viktigt för att beakta detta strukturerade nationella införandet, vars rekommendationer även överensstämmer tillsammans med nyliga riktlinjer ifrån den europeiska hjärtföreningen [8].

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Lars H Lund: Konsultuppdrag samt föreläsningsarvoden Novartis; nationell chef inom den pågående PARAGON-­studien (sakubitril–valsartan till hjärtsvikt tillsammans med bevarad EF); forskningsanslag, föreläsningsarvoden alternativt konsultuppdrag StJude, Medtronic, Boston Scientific, AstraZeneca, Novartis, Bayer, Servier samt ViforPharma.

Michael Fu: Nationell chef inom den avslutade PARADIGM-studien (sakubitril–valsartan på grund av hjärtsvikt tillsammans reducerad EF); föreläsningsarvoden, konsultuppdrag samt forskningsanslag AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Resmed, Servier samt ViforPharma. Karl Swedberg: Medlem inom exekutivkommittén på grund av PARADIGM-studien; konsultuppdrag samt arvoden Novartis, Astra­Zeneca, Pfizer samt Servier.